渭南市医疗保险经办处业务经办须知
文章来源:渭南市人力资源和社会保障局      发布时间:2016-10-14 10:25      阅读:4763次

 

 
渭南市医疗保险经办处业务经办须知
 
社保卡办理须知
一、社保卡办理流程
 
初次办理:单位经办人持参保人身份证复印件或本人持身份证原件、电子版照片(规格为358×441、分辨率为300以上、大小为20k-100k),到当地医保经办机构,经办机构上传制卡信息到市信息中心,市信息中心审核对比后统一上传至省制卡中心,省上开始制卡。
 
制卡失败:系统显示制卡失败,参保人应根据提示进行相应处理:1、照片错误,到当地医保经办机构重新上传照片。2、银行开户失败,到当地经办机构和相应银行网点核对个人信息。3、错卡,将卡上交当地经办机构,经办机构上报市信息中心进行注销,重新上传制卡信息。
 
激活使用:社保卡的原始密码为666666,本人须持身份证到定点药店或定点医院修改密码,社保卡方可激活使用。社保卡密码遗忘,本人须持身份证到当地医保经办机构重置密码为原始密码后,再到定点药店或定点医院设置新密码。
 
二、社保卡补办流程
 
  挂失:拨打12333服务台口头挂失或持身份证原件及复印件到当地医保经办机构进行口头挂失,也可持身份证原件及复印件直接到当地相应银行网点进行正式挂失。
 
    补办:社保卡挂失后,本人持身份证原件到相应银行网进行补办,银行规定10个工作日补办成功,本人持身份证到补办银行领卡。
 
    解挂:口头挂失后,若社保卡找到,持本人身份证到当地经办机构进行解挂,原卡继续使用;正式挂失后,无法解挂,原卡作废,须重新补办社保卡。
 
三、临时卡办理流程(社保卡未制发下来或丢失补办期间均可办理临时卡)
 
    初次办理:个人或单位经办人,填写临时卡申请表(附身份证复印件、单位盖章),到经办机构办理。
 
    丢失损坏:持单位丢失证明、个人身份证原件到当地经办机构重新办理。
 
    延期使用:临时卡有6个月使用期,到期后,个人持身份证原件及临时卡到当地经办机构办理延期,临时卡方可继续使用。
 
    停止使用:正式卡下来后,临时卡须交回经办机构处理,正式卡方能激活。临时卡丢失,持单位丢失证明、个人身份证原件到经办机构申请处理,正式卡方能激活。
 
    代办程序:社保卡丢失补办若本人无法亲自办理,可商银行前往家中办理;其余事项均可委托他人办理(除需提供以上资料外,还需提供代办人身份证原件及复印件)。
 
四、渭南市区社保卡直接补办网点(地址)
 
     工商银行(渭南市各个网点)  
     邮政储蓄银行(西五路支行)
  农业银行(前进路与西南京路十字东北角)
  建设银行(朝阳大街与前进路十字西南角、西一路)
  中国银行(朝阳大街人力资源市场东50米、朝阳公园对面、东风电影院对面)   
 
五、有关咨询方式
    
     有关社保卡的问题,可通过渭南市人力资源和社会保障服务热线“12333”服务台进行电话咨询;也可登陆渭南市人力资源和社会保障网站(www.snwn.lss.gov.cn)查询;也可到当地医保经办机构现场问询。
 
 
渭南市市本级城镇职工基本医疗保险参保缴费须知
 
一、申请登记:
 
凡本市行政区域内的用人单位,应在取得营业执照或者获准成立之日起三十日内,到当地医疗保险经办机构办理医疗保险登记,申请参加城镇职工基本医疗保险。申请登记时需提供以下资料:
(一)基本情况:包括单位名称、成立时间、单位性质、法定代表人、隶属关系、职工人数、经营状况等。
(二)证件:法人登记证、组织机构代码证、税务登记证、营业执照原件及复印件。
(三)工资凭证:用人单位上年或当年工资及奖金发放表等相关资料(每月工资变化较大的用人单位采用上年全年平均收入)
(四)职工名册:在职职工、退休人员名册及退休人员退休审批文件。
 
二、办理手续:
(一)经审核批准参保的用人单位,填写相关登记表,并提供参保人员相关的电子报盘、制作社保卡的电子照片等资料。
(二)医疗保险经办机构负责将参保单位报送的有关资料及时导入计算机系统。为参保单位和职工建立基本医疗保险缴费台账,建立个人账户,联系信息中心制作社会保障卡。
(三)单位参保后,每年初应到当地医疗保险经办机构办理续保申报,需提供渭南市城镇职工医疗保险参保单位登记表;当年新工资、奖金等表原件的复印件,并提供与工资表对应的相关银行转账或财务凭证(每月工资变化较大的用人单位采用上年全年平均收入,抽查上年几个月的工资、奖金收入和相关凭证);人员有变动的提供渭南市城镇职工医疗保险参保人员缴费变动表,以及相关变动手续;新增退休人员批文。
(四)无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以我市上年度在岗职工平均工资的60%为基数,按8%的比例缴纳基本医疗保险费。大病互助金按每人每月8元计征,由个人全额缴纳,统一在相关的档案托管机构办理参保(如档案局、职介中心等)。
 
三、缴费时限与经办时限
(一)城镇职工基本医疗保险费一般按季度缴纳,根据用人单位实际情况也可以按半年或全年缴纳。职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴。
(二)每年一至四月份为医保系统默许参保单位欠费期(5月1日还未缴费的单位,医保系统将自动暂停其待遇享受)。
(三)医保经办机构在审核通过并受理用人单位参保资料后,15个工作日内向用人单位开据相关征缴单据。用人单位缴费到账后参保正式生效。
 
 
渭南市市本级城镇职工基本医疗保险医疗管理须知
 
一、住院管理:
(一)市内住院:因病情需要住院的患者(除急诊、外伤没有调查结论的患者),持个人社会保障卡(或身份证)、入院证到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续,出院时直接与医院进行结算(欠费单位除外),不得与医疗经办机构结算。
  (二)转外就医:患者持医院(有转院资质)填写的转外就医审批表到医疗经办机构备案后,可转入辖区外的定点医疗机构(省内能即时结算的医院患者直接与院方结算;暂时还不能即时结算的医院先由患者先行全额垫付费用,出院后带相关资料到参保地经办机构结算)。
  (三)异地就医:异地就医的患者,只能在参保地医疗经办机构登记备案的医疗机构(除省内能即时结算的医院)进行就医并全额垫付费用,出院后带相关资料到参保地经办机构结算。
  
         二、参保职工住院报销所需提供资料:
  (一)原始住院发票
  (二)诊断证明
  (三)住院病历复印件(大病历首页、出院小结及临时和长期医嘱)
  (四)费用明细汇总清单(电脑打印单)
  (五)个人身份证及医保卡或银行卡复印件(中农工建)、联系方式。
注:异地安置人员:需提供异地安置人员安置表(复印件)
市外就医人员:需提供转外就医审批表   
 
   三、院前、住院期间检查报销需提供资料
(一)身份证、医保卡复印件
(二)原始票据 
(三)病案首页复印件
(四)检查报告单
(五)住院期间外检,需提供特殊检查治疗审批表。
 
  四、门诊紧急抢救病种及报销需要提供的资料
(一)门诊紧急抢救病种
 各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。
(二)报销需要提供的资料
1.处方、门诊病历(急诊抢救记录或住院病历首页)、辅助检查报告单、诊断证明书;
2.陕西省各级医院门诊统一收据;
3.本人社会保障卡、身份证复印件;
 
   五、特殊慢性病申报、就诊以及报销流程
  (一)特殊慢性病申报        
       1、按要求填写《特殊慢性病门诊检查治疗审批表》一式两份。
  2、提供诊断证明、近两年的住院病历复印件及近期检查、化验报告单等相关资料。
  3、身份证一份。
  4、第一次申报慢性病,请于每年上半年的4月到5月20日前和下半年的10月到11月20日前申报,领取上半年慢性病鉴定结论审批表的时间为7月底左右,领取下半年慢性病鉴定结论审批表时间为次年的1月底左右(如遇节假日顺延)。
  (二)特殊慢性病续签需持《特殊慢性病门诊检查治疗审批表》原件到市医疗经办机构办理。
  (三)特殊慢性病就诊
  1、经审核批准后的慢性病患者,携带本人社保卡、《特殊慢性病门诊检查治疗审批表》到指定医院就诊。
  2、接诊医师须认真填写慢性病门诊病历。
  3、携带医师开具处方方可到该医院或者医保机构指定慢性病定点药店购药。
  (四)特殊慢性病报销
  1、《特殊慢性病门诊检查治疗审批表》复印件。
  2、门诊病历、处方。                                      
  3、定点医院的正规发票或者指定药店出具的正规发票以及定点药店提供的药品明细清单。
  4、社保卡及身份证复印件。如无新社保卡,须提供中农工建四大银行的银行卡或存折复印件。
  5、患者每月购买一个月需要服用的药量,一个季度报销一次,也可根据情况半年或一年报销一次。
  (五)特殊慢性病就诊定点医疗机构
   定点医院:市中心医院、市妇幼保健院、市中医院、市第一医院、市第二医院
        定点药店:渭南市市本级定点药店。    
  市医保处医管一科联系电话:0913—2933762
  (六)医保经办机构在受理用人单位参保资料后,在30个工作日内将报销资金向个人发放到位。
  
 
参保职工到商业机构二次报销
  
       (一)在参保所在地经办机构直接报销的患者,需携带本人身份证或社会保障卡原件,到经办机构方出具报销结算单,凭结算单复印发票。
  (二)在市内定点医院直通车结算的患者首先到定点医院医保科打印报销结算单,凭结算单、本人身份证原件到与该医院结算的经办机构复印发票。
  (三)在市外定点医院直通车结算(异地结算)的职工凭医院医保科出具的结算单一律到市医疗保险经办处复印发票。
 
 
退休异地安置人员个人账户退款须知
  
       (一)每年4月份开始,有退休异地安置人员需返还个人账户的参保单位,经办人员需到所属经办机构办理退款手续。
  (二)参保单位经办人依据经办机构出具的退休异地安置人员个人账户拨付明细填写医疗保险个人账户退款单并加盖单位公章。
  (三)退休异地安置人员个人账户由单位统一发放的,经办人需提供本单位开户银行名称、账号并加盖单位公章。
  (四)退休异地安置人员个人账户由经办机构直接发放的,经办人员按照个人账户退款表要求,认真填写退款人身份证号码、银行账号、开户银行、联系方式等内容并加盖单位公章。
(五)个人账户退款转入社会保障卡的职工,需由本人携带社保卡、身份证去社保卡所属的银行进行查询。
 
 
 
“两定机构”协议签订须知
 
一、市本级
(一)每年元月份对需续签的“两定机构”,通过市局年终考核,采取优胜劣汰的办法签订医疗、医药服务协议。
(二)新取得定点医疗机构资格的药店、医院须向医保处提出书面申请;
(三)医保处稽核科牵头,组织相关科室对申请定点的医疗、医药服务机构进行考察;
(四)根据考察情况出具考察报告,并报处长办公会研究决定;
(五)对研究通过的医疗、医药服务机构,稽核科组织学习并签订服务协议。
 
二、县(市、区)级
(一)每年元月份对需续签的“两定机构”,通过市局及县(市、区)年终考核,采取优胜劣汰的办法,根据各县(市、区)社保局已签订医疗、医药服务协议,报市处统一签订备案。
(二)对新取得市人社局定点医疗机构资格的药店、医院向所属地社保局提出书面申请;
(三)属地社保局组织有关科室进行考察,出具考察报告;
(四)对考察并研究通过的医疗、医药服务机构由各所属地社保局组织学习并签订协议;
(五)各属地社保局将已签订的医疗医药服务协议、考察报告、《营业执照》、《药品经营许可证》、《食品流通许可证》《税务登记证》、《执业药师注册证》、《医疗机构执业许可证》等资料报市医保处稽核科审查;
(六)对审查通过的各县(市、区)医疗、医药服务协议报医保处处长办公会研究;
(七)对处长办公会研究通过的“两定机构”协议由稽核科统一签订并备案。
 
 
 
渭南市城镇居民基本医疗保险业务须知
 
一、参保缴费流程
凡属于我市城镇居民基本医疗保险适用范围内的参保对象按照自愿原则,以家庭为单位参保,于每年10月-12月到户籍所在社区、乡镇劳动保障工作站(所)或医保经办大厅办理城镇居民基本医疗保险登记,并凭社区开具的征集通知单到银行缴费,缴费后将银行出具的缴费回单交回社区,换取缴费专用票。
(一)首次参保需提供以下资料:
1、户口薄、本人身份证(无身份证的学生、儿童除外),家庭成员的医保卡或医疗证,本人证件照电子版(规格JPEG格式,尺寸358 x 441),16岁以下的学生儿童不提供照片。
2、特殊人员(低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人、“三无”、完全丧失劳动能力的重度残疾人)提供相关证明资料。
新生儿、完成撤村转居的被征地农民和新转入的本市城镇户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民可即时参保登记。新生儿从出生之日起90天内(含90天)参保的,从出生之日起享受医疗保险待遇;出生之日起90天后至360天内参保的,从参保之日起享受医疗保险待遇。参保后中断缴费再次办理续保手续时,不再缴纳中断期间个人应缴及财政补助部分,只缴纳当年个人应缴部分。中断缴费满一年的设置6个月医疗待遇等待期(即在个人缴费6个月后才能享受医疗保险待遇);中断缴费满二年及以上的,设置一年的医疗待遇等待期。中断期间和等待期不享受城镇居民医疗保险待遇。
城镇居民缴费标准:
⑴城镇非从业居民(18周岁以上)每人每年缴纳150元。其中,享受低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人每人每年缴纳90元;“三无”及完全丧失劳动能力的重度残疾人员的个人缴费部分由财政全额给予补助。
⑵学生儿童(含大学生)每人每年缴纳50元。其中,享受低保、重度残疾的学生儿童每人每年缴纳40元;完全丧失劳动能力及“三无”学生儿童的的个人缴费部分由财政全额给予补助。
 
二、就医流程
1、市内就医的参保居民持身份证或医保卡到定点医疗机构医保科办理住院手续,出院后直接在医院医保科结算。(新生儿、生育、外伤、院前检查及住院期间的外检除外)
2、市外就医
因病情需要确需转入市外定点医院治疗的,应由患者就诊的定点医疗机构(二级及以上医院)开具转院证明,并及时上报各县(市、区)居民医疗保险经办机构审批(因病情紧急,患者可先行转院,在转院后三个工作日内补办转院审批手续),经审批同意后方可转院(无转院审批手续出院后医疗费不予报销)。住院所发生的费用先自行垫付,出院后将资料报参保地社区劳动保障所,由社区劳动保障所收集造册后报各县(市、区)城镇居民医疗保险经办机构审核报销。
       3、异地就医、新生儿、生育、外伤住院、院前检查及住院期间的外检费用先自行垫付,出院后将资料报社区劳动保障所,由社区劳动保障所收集造册后报各县(市、区)城镇居民医疗保险经办机构审核报销。
      4、报销所需资料:
     (1)诊断证明;
     (2)原始住院发票;
     (3)住院病历复印件;
     (4)费用明细汇总清单(电脑打印单);
     (5)个人身份证、医保卡复印件;
     (6)市外就医需提供市内定点医疗机构的转院证明(转院审批表);
     (7)异地人员:需提供《异地就医人员定点医院选择备案表》;生育人员:需提供结婚证、男女双方户口簿复印件、头胎证明、出生证、第二胎必须有准生证;外伤人员:需提供《外伤调查表》;院前检查及住院期间的外检:报销时需提供发票、病历首页、检查报告单、外检单(特检特治审批单)
 
三、门诊特殊慢性病审批、报销流程
       参保居民可持本人身份证或医保卡到参保地医疗保险经办机构申请门诊特殊慢性病,审批通过后享受报销待遇,具体程序如下:
       1、申请:
     (1)参保居民提供本人近两年内的病情资料(门诊病历或住院病历复印件、诊断证明及检查、化验单)。
     (2)填写《渭南市城镇居民门诊特殊病检查治疗审批表》。
(二)、审批:
 1、门诊特殊慢性病须进行医学鉴定,由经办机构每年6月和12月统一组织,审批通过后方可享受待遇,期限两年。
      2、恶性肿瘤门诊放化疗,慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析,器官移植术后服用抗排斥药,肝硬化(失代偿期),白血病,血友病,慢性丙型肝炎患者提供住院资料及申请表后不需重新鉴定,直接审批。丙肝批准后次月起享受待遇,待遇期一年。
      3、儿童门诊疾病中小儿脑性瘫痪、心肌炎、营养性贫血、过敏性紫癜、泌尿系感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少性紫癜、支气管肺炎、支气管炎凭相关病情资料随时审批。
     (三)报销所需资料:
    1、提供《渭南市城镇居民门诊特殊病检查治疗审批表》;
    2、定点医院门诊发票(微机打印的正规发票)或定点药店出具的正规发票(单张发票不能超过一个月用量)及药品明细清单;
 3、门诊病历;
    4、定点医院医保办审核盖章的复式处方,单张处方不能超过一个月用量;
    5、本人身份证、户口簿、银行卡复印件;
    (四)报销时间:
 参保居民将报销所需资料整理后每季末向参保地劳动保障工作站或县(市、区)医疗保险经办机构申请报销。
 
四、大病保险报销流程
凡符合城镇居民大病二次报销条件的参保居民,出院后将所需资料报送至参保地医疗保险经办机构大病保险窗口,保险公司对资料进行复审后,符合政策规定的合理费用15个工作日内予以兑付。
大病保险报销所需资料:
     (1)被保险人身份证、医保卡、银行卡;
     (2)住院病历首页、长期、临时医嘱、出院记录、医疗费用明细清单;
     (3)医保结算单;
     (4)未成年人需提供监护关系证明(户口本或出生证)及监护人身份证明;
注意:身份证、医保卡、银行卡须审核原件,医保结算单须提供原件,其他资料如已提供基本医疗报销,则提供复印件即可。
 
五、普通门诊统筹流程
凡参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴费的人员均可享受门诊统筹医疗保险待遇。符合规定的门诊医疗费用以及一般诊疗费,每次金额在50元(不含50元)以上部分,门诊统筹基金支付50%,基金最高支付限额为每人每年100元。
结算方式:参保居民就近选择一家二级或二级以下医保定点医疗机构并签订《渭南市城镇居民门诊统筹医疗服务协议书》,在协议医院产生的门诊费用,患者个人只需支付自付部分的费用,统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
 
六、城镇居民基本医疗保险费用的上报流程   
各县(市、区)城镇居民医疗保险经办机构次月10日前须将上月参保居民发生的就医费用财务支付册原件,上报市医疗保险经办处。市医疗保险经办处居民科在七个工作日内进行抽查复核,报稽核科、财务科审核,在月末按复核费用结算,将费用拨付各县(市、区)城镇居民医疗保险经办机构的支出户。
 
七、转移接续流程
(一)职工转居民
 城镇职工需转为城镇居民参保的,需凭城镇职工基本医疗保险关系转出单、居民户口本到户口所在社区续缴城镇居民基本医疗保险。
(二)居民转职工
    城镇居民基本医疗保险转城镇职工基本医疗保险,凭城镇居民医疗保险转出单和单位人员变动表到单位参保经办机构办理接续手续。
 
 
离休干部医疗统筹须知
 
        一、基金征缴
        省、市属单位离休干部医疗统筹费,由经办机构于每年 12月根据当年离休干部人数向同级财政申请次年医疗统筹基金;单位自行缴费的,缴费单位根据单位本年离休干部人数于每年12月底前缴足次年所有费用。
    当年基金合理超支部分,由经办机构向同级财政申请拨付,自行缴费的单位由经办机构通知其及时补足所需费用。
       
        二、就医程序
离休干部就医、购药,参照《陕西省基本医疗保险药品目录》、《陕西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《陕西省基本医疗保险服务设施范围及标准》,规定范围内发生的住院和门诊医疗费用实报实销。
(一)门诊就诊程序:
1、离休干部可持个人IC卡到定点医院或药店刷卡就医;
2、个人IC卡不足支付的门诊费用,可凭发票等资料到经办机构现金报销。
3、门诊报销所需资料:门诊发票,复式处方,检查、化验费附检查或检验结果单,门诊特殊治疗附门诊病历。
(二)住院程序:
     1、参保离休干部因病情确需住院治疗的,持离休干部医疗证(卡)到定点医院医保办办理入院手续。所需费用先由个人垫付,出院后,将报销所需资料交所在单位,由单位经办人填写《离休干部医疗费报审单》,统一报市医保处报销。
      2、急诊及危重病患者先入院治疗,后办理有关手续。
      3、报销所需资料有:出院结算发票、诊断证明、住院病历首页、长期、临时医嘱、出院小结、费用明细清单。
  (三)转院及报销程序:
      1、参保离休干部因病情确需转市外医院的,经市医保处审批后,转入市医保处约定的定点医院;
      2、出院后持相关资料审核报销。
(四)异地就诊程序:
      1、填写《渭南市离休干部异地安置人员就医审批表》;
      2、选择当地医疗保险经办机构定点医院;
      3、门诊及住院费用按相关程序报销。
     (五)报销时间
      离休干部所在单位随时将发生的医疗费用报送至市医疗保险经办处,市医保处每月月中和月底分两次对就医资料进行审核报销。
 
 辖区外25家定点医疗机构名单
 
中国人民解放军第四军医大学西京医院、中国人民解放军第四军医大学唐都医院、西安交通大学医学院第一附属医院、西安交通大学医学院第二附属医院、陕西省人民医院、中国人民武装警察部队陕西省总队医院、陕西省肿瘤医院、西安市第一医院、西安市第四医院、陕西省结核病防治院、长安医院、西安高新医院、陕西省中医医院、西安市儿童医院、陕西省妇幼保健院、西安市红十字会医院、西安航天总医院、陕西省第二人民医院、西安市中心医院、解放军第323医院、西安市第九医院、西安医学院第二附属医院、陕西省第四人民医院、西安中医脑病医院、西安市第八医院。
 
 
 
 
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