渭南市城镇居民基本医疗保险医疗管理试行办法
文章来源:渭南市人力资源和社会保障局      发布时间:2016-10-17 09:13      阅读:1536次

 

第一条        根据《渭南市实施城镇居民基本医疗保险试行办法》,制定本办法。
第二条        城镇居民基本医疗保险统筹基金主要保障居民住院和门诊紧急抢救、门诊大病医疗。
第三条        住院管理
(一)就医医院:城镇居民住院实行社区医疗服务中心和一级医院首诊制和转院登记审批制度。
参保居民需就诊时,可在市、县(市、区)医保经办机构定点的社区医疗服务中心或一级医院就诊,因病情确需住院并符合住院指征的,由接诊医生开具入院证,患者凭入院证、个人医保IC卡等资料,到定点医疗机构医保办办理住院登记手续。需在二级以上医院住院的,应持有首诊医院的转院证明。
急诊抢救病人可在就近医疗机构抢救治疗。患者家属应在入院后三个工作日内(节假日顺延)向参保所在地劳动保障工作站(所)报告,劳动保障工作站(所)上报县(市、区)医保经办机构登记,待病情稳定后转入定点医疗机构治疗。
(二)异地就医:参保居民因探亲、学习等原因长期在外地居住的(不含出境、出国人员),可在当地选择1-2家定点医疗机构作为就诊医院,报县级城镇居民医疗保险经办机构备案。因病情须住院时,应在住院三日内告知参保所在地劳动保障工作站(所)登记。
(三)转院就医:实行双向转诊管理。
坚持逐级转诊。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院执行依次逐级转院原则。因病情需要确须转入上一级医院治疗的,由主治医生提出转院意见,医院医保办登记后方可转院。须转向市外医院治疗的,经县级综合医院会诊,主管院长签字后,报县(市、区)医疗保险经办机构审批。经二级以上医疗机构诊疗病情缓解或康复、维持治疗的患者,应及时转至社区医疗服务中心或一级医院诊治。
各定点医疗机构要严格控制转院率。社区卫生服务中心和一级医院转院率应控制在30%以内;二级医院的转院率应控制在10%以内;三级医院转院率应控制在3%以内。
(四)住院费用结算
城镇居民住院医疗费用结算实行确定起付标准、超过起付标准以上部分依医院级别按比例支付以及最高支付限额控制的办法。
1、定点医疗机构起付金按以下标准执行:乡镇卫生院、社区医疗服务中心150元;一级医院300元;二级医院400元;三级医院550元。市外定点医疗机构起付金按以下标准执行:社区医疗服务中心200元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院650元。
2、起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用,在不同级别的定点医疗机构,按以下规定和比例支付:
(1)城镇非从业居民
社区卫生服务机构,统筹基金支付70%,个人承担30%;
一级医院,统筹基金支付60%,个人承担40%;
二级医院,统筹基金支付50%,个人承担50%;
三级医院,统筹基金支付40%,个人承担60%;
(2)少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。
3、城镇居民住院医疗费实行年度内最高支付限额(含住院和门诊大病基金支付总额):一个年度内城镇居民住院费用基本医疗保险基金最高支付限额为30000元;学生儿童住院最高支付限额为60000元。
4、结算程序:
市内就医:参保居民在市内定点医疗机构发生的住院费用,在办理出院结算手续时,属个人负担部分,从个人所交押金中多退少补;属统筹基金支付的部分,由县(市、区)医保经办机构与定点医疗机构结算。
县(市、区)医保经办机构在与定点医疗机构结算时,扣除应支付费用的5%留作城镇居民基本医疗保险服务协议保证金,待年底考核后按有关规定拨付。
市外就医:参保患者经批准在本市外定点医院住院发生的医疗费用,先由患者全额垫付,出院后将相关资料(转院证明、急诊证明、病历复印件、出院证明、费用明细清单、处方、发票、医保卡(证)等)报劳动保障站(所),劳动保障站(所)收集造册后报县(市、区)医保经办机构审核报销,并负责报销费用的发放工作。
各级医疗保险经办机构一律不得借支和预付个人住院费用。
5、参保居民转入上一级医院住院治疗,只需补缴转入医院与转出医院起付金标准差额;病情稳定后转入下一级定点医院住院治疗,不再缴纳起付金费用。
6、渭南市城镇居民基本医疗保险住院药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。在国家关于学生儿童用药目录和诊疗项目未出台前,根据病情需要可合理用药(进口药除外)。
特检特治和特殊材料管理参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
7、对持续参保居民实行住院起付金优惠政策。连续缴费满5年的居民,住院起付金统一降低100元;连续缴费满10年的居民,住院起付金统一降低150元。
8、未办理转诊转院登记审批手续擅自在辖区外住院治疗的,以及未经批准在市内非定点医院发生的住院费用,医保基金不予支付。
9、各县(市、区)参保居民住院医疗费用,每季度初由市医疗保险经办处向所在县(区)医保经办机构提前预付,每季度末审核结算。县(市、区)医疗保险经办机构应在次月5日前将上月参保居民发生的住院费用和门诊大病费用支付审核表等资料上报市医疗保险经办处,市医疗保险经办处进行抽查复核,提出复核意见,并在季末按复核费用结算。对在审核过程中把关不严、造成基金损失的,要对有关机构和人员予以通报批评并责成其整改,追回相关费用。
第四条        定点医药机构管理
城镇居民基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点管理。凡取得渭南市城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店都可成为城镇居民的定点医疗、定点药品服务机构,名称规范为“渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构”、“渭南市城镇基本医疗保险定点零售药店”,统一换发挂牌,管理按《渭南市城镇职工定点医疗机构管理办法》、《渭南市城镇职工定点零售药店管理办法》执行。
社区医疗服务中心、乡镇卫生院按照《渭南市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理试行办法》规定,可申请渭南市基本医疗保险定点医疗机构,取得定点资格后,可为广大参保人员提供医疗服务。
第五条        医疗管理与监督
各级劳动保障行政部门要加强监督检查,加强经办队伍建设,严格执行政策,强化业务管理,规范业务流程,提高工作效率。要确保基金的合理支付和安全运行。
第六条        本办法从2008年 7月1日起试行。
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